La rehabilitación y sus bemoles Entrevista con el doctor Raúl Ramírez Reyna

Se presenta una entrevista realizada por la revista Addictus al Dr. Raúl Ramírez acerca del tratamiento de adictos y los problemas que se presentan su rehabilitación. Se abordan temas como la diferencia entre desintoxicación y rehabilitación, las posibles situaciones de riesgo por el síndrome de abstinencia, las complicaciones psicológicas, las resistencias al tratamiento, las diferencias entre el tratamiento de acuerdo al tipo de droga consumida y los indicadores utilizados en el seguimiento.

La rehabilitación y sus bemoles
Entrevista con el doctor Raúl Ramírez Reyna*

Sinto Espresate Renau

Addictus:¿En qué consiste el tratamiento de un adicto?
Doctor Ramírez: El tratamiento para la rehabilitación de una persona que presenta la enfermedad de la adicción debe contemplar diversas fases bien establecidas y con objetos totalmente específicos. En una primera etapa la prioridad consiste en recuperar la hemostasis del individuo; es decir, el equilibrio físico en el organismo, ya sin la sustancia o sustancias adictivas que ha venido usando (ganarle el control a la adicción). La segunda etapa consiste en encontrar qué es lo que está mal en la vida del paciente (consecuencias negativas de la adicción). En la segunda etapa se busca que el paciente tenga un conocimiento pleno de la enfermedad, sus consecuencias y los recursos que tiene para cercarla y controlarla; es decir, el reconocimiento por el propio paciente de la necesidad de cambios y de su capacidad para llevarlos a cabo, así como el reencuentro con sus valores propios y espirituales, intrínsecos a cada persona. En la tercera etapa se lleva a cabo el afianzamiento de lo anterior, pero es indispensable ahora que el paciente tenga el compromiso y la decisión para el cambio. En esta etapa también es importante el factor educativo, respecto de los factores de riesgo de la recaída, así como las fases de la recuperación temprana, media y tardía.

Addictus: ¿Existe entonces una diferencia entre desintoxicación y rehabilitación?
Doctor Ramírez: La recuperación en la primera etapa es lo que se conoce como desintoxicación. En algunos casos la desintoxicación es un proceso complicado, debido a que el síndrome de abstinencia se presenta en forma severa hasta el grado de poner en peligro la vida del paciente, siendo esto más común en los alcohólicos y en los heroinómanos. En otro tipo de pacientes el síndrome de abstinencia es menos severo y no se manifiesta por alteraciones físicas importantes, sino más bien por alteraciones emocionales y/o mentales, como es el caso del cocainómano, del adicto a la canabis y de quienes recientemente hayan usado alucinógenos. Existen también los periodos más largos en evolucionar hacia una mejoría notable, tales como los de los adictos a sedantes, mismos que pueden sufrir hasta por varias semanas la abstinencia de estos medicamentos.

Para poder manejar a estos pacientes se debe contar con un equipo médico capacitado en estos cuadros clínicos y también, de preferencia, en un área exclusiva para desintoxicar adictos. Creo prudente puntualizar que la asistencia de médicos y enfermeras debe contar con un gran calor humano, con un profundo respeto y con una templanza profesional a toda prueba. No está de más decir también que el paciente adicto, en esta primera fase, tiene alteraciones en el talante y en sus funciones mentales superiores, las cuales le impiden ver con claridad el proceso al que se está sometiendo y que en ocasiones ni siquiera ha decidido llevar a cabo, puesto que frecuentemente llega a una sala de este tipo totalmente intoxicado y es el familiar quien busca la ayuda desesperadamente; y lo que puede ser relativamente fácil, como instalar un protocolo médico-clínico de desintoxicación a base de hidratación, sedantes y nutrición adecuada, se complica a causa de las alteraciones mentales y emocionales del sujeto. Generalmente, una persona que se encuentra en un proceso de desintoxicación a sustancias adictivas presenta cuatro sentimientos básicos, en mayor o menor proporción. Estos son; vergüenza, culpa, enojo y/o temor. Es por eso que resulta muy importante abolir la estigmatización de la enfermedad y contemplar a la persona como un ser que está sufriendo como con cualquier otra enfermedad. Esto por sí solo facilita mucho el procedimiento.

Creo también importante subrayar el hecho de que en ocasiones los médicos no podemos darle a un paciente todo lo que necesita en ese momento. Por esta razón la ayuda de personas en recuperación, como puede ser un alcohólico anónimo o un narcótico anónimo que inclusive ya hayan pasado por este proceso, es sumamente valioso. El apoyo de estas personas, generalmente desinterasado, puede marcar la diferencia entre que el paciente continúe hacia etapas más avanzadas del tratamiento o que deserte y rechace la ayuda.

Addictus: ¿Cuáles son las situaciones de riego que se presentan por el síndrome de supresión o abstinencia?
Doctor Ramírez: Estas complicaciones variarán de acuerdo a las características del paciente, sustancia o sustancias que haya usado y del tiempo de exposición a las mismas, así como de la habilidad y la capacidad del cuerpo médico y enfermería que lo atiende. En general, podemos decir que se trata de tres tipos: físicas, mentales y emocionales. Las alteraciones físicas son las más dramáticas, las que más llaman la atención, las que más enfrentan, por así decirlo, riesgos clínicos.

Veámoslas una por una. Las alteraciones físicas más importantes, más conocidas son: el delirium tremens (el temblor con delirio), las convulsiones, el coma hepático, la pancreatitis y algunas otras, menos frecuentes. Los delirium tremens se presentan básicamente en complicaciones causadas por el alcohol, aunque se han dado algunos casos de delirios, que no son tremens, provocados por la abstinencia de sedantes. Los delirios son cuadros que ponen en riesgo la vida del paciente por las alteraciones en la esfera cardiovascular. Lo más importante no son las alucinaciones --aunque estas sean el factor más dramático-- sino el estado de la esfera cardiovascular; el paciente puede morir de un infarto o de la ruptura de algún vas sanguíneo cerebral o renal. Es esta área la que debe cuidarse enormemente.

En Monte Fénix hemos tratado bastantes casos de delirium tremens, unos 200 aproximadamente, de los cuales hemos tenido solamente una defunción en quince años. Aquí resolvemos los casos de delirium tremens en cuarenta y ocho o setenta y dos horas como máximo. Esto se debe a que tenemos en equipo altamente especializado, capaz de prever el cuadro antes de que este se presente.

Addictus: ¿A qué se refiere con equipo especializado?
Doctor Ramírez: A la capacitación del personal, a la alta especialidad del equipo técnico, médico, que está manejando al paciente. Desde luego, debe contarse también con el instrumental adecuado. Se dice que a un paciente con delirium tremens debe llevársele a terapia media. Por lo tanto debe contarse con estos recursos.

En ocasiones se cree que el delirium tremens puede tratarse en la forma de una clínica general... inclusive hay quienes los tratan sin medicamentos, como es el caso de los Grupos de 24 Horas y corren con ello un riesgo gravísimo.

Las convulsiones, por otra parte, suelen presentarse por la supresión de alcohol y de sedantes. Ocasionalmente se presentan también por la supresión de mariguana. Estas convulsiones pueden ser tempranas o tardías. Al decir tempranas referimos a aquellas que aparecen en los primeros 3 o 5 días y por tardías entendemos a las que se presentan posteriormente.

Es muy importante prever las convulsiones. Esto se averigua de acuerdo a la sustancia. Una persona que ha estado tomando una gran dosis de sedantes durante los últimos dos años de su vida estamos hablando de cinco, seis o siete sedantes para dormir por la noche es un paciente con riesgo de convulsiones y debe protegérsele, para retirarle los sedantes, con anticonvulsionantes desde un principio.

Otra complicación que se presenta con cierta frecuencia es la pistaxis o sangrado de nariz en pacientes cocainómanos. Algunos llegan con desintegración total del tabique nasal y otros con lesiones más profundas. En ocasiones hay que poner tapones muy precisos, incluso cauterizar. Pueden llegar a ser pistaxis muy, muy severas y de difícil control, ya que las lesiones pueden ser muy profundas cuando el tiempo de exposición a la cocaína ha sido prolongado.

Quizás lo más difícil de manejar no sean las complicaciones físicas sino las condiciones mentales del sujeto. Aquí entraríamos en las psicosis tóxicas de la sustancia.

Addictus: ¿La psicosis enmascara una adicción o viceversa?
Doctor Ramírez: Las sustancias producen alteraciones mentales que transforman la psique y su relación con el exterior. Un paciente cocainómano puede tener una psicosis tipo esquizofrenia, alteraciones en el talante, alteraciones en el área de funciones mentales superiores. Es importante manejar el caso en forma sindromática al principio. Me refiero a que muchos de estos pacientes son catalogados como pacientes psicóticos, pacientes psiquiátricos o duales. Y es posible que lo sean en un inicio, pero no puede hacerse un diagnóstico dual --es decir de una psicosis con una adicción-- hasta que haya pasado un tiempo y veamos si la alteración mental está producida por la sustancia o se trata de una alteración concomitante a la adicción. Es lo mismo que ocurre con los trastornos psiquiátricos: hay psicosis donde el uso de la sustancia enmascara el cuadro psicótico, y en cuanto se retira la sustancia aflora la psicosis como tal. Es decir, se pierde el equilibrio. El organismo del adicto ha aprendido a estar en equilibrio con la sustancia y a tolerar grandes cantidades de la sustancia. Entonces, al retirar la sustancia aparecen todas las complicaciones que estaban enmascaradas por la sustancia.

Estas alteraciones mentales ameritan en ocasiones un tratamiento con medicamentos antipsicóticos por un tiempo que puede variar de cinco a quince días para que el paciente salga adelante.

Addictus: Antes de seguir, quisiéramos agregar algo. A nuestros lectores les llama mucho la atención el hecho de que un paciente pueda resistir el beber e incluso el combinar el consumo severo de sustancias sin que haya repercusiones. ¿Es posible que parezcan con el tiempo, de forma conjunta o acumulada todas estas problemáticas a nivel físico?
Doctor Ramírez: La mayoría de las sustancias adictivas tienen un factor que llamamos tolerancia. La tolerancia es la adecuación del organismo a la sustancia adictiva. Si alguien que nunca ha fumado se fumara veinte cigarros en una sola dosis se pondría bastante mal, tendría alteraciones cardiovasculares muy serias. Pero nadie comenzó fumando veinte cigarros. La gente comienza fumando uno, después otro, después tres al día y así, hasta llegar al caso de los grandes fumadores que pueden consumir treinta o cuarenta cigarrillos por día, tolerándolo muy bien.

El alcohol es una sustancia que entra en equilibrio con el organismo. El organismo se acostumbra a recibir el alcohol. La persona dice "no duele nada, no siento nada, estoy bien, no soy alcohólico porque bebo y mi organismo no lo resiente". Sin embargo, la toxicidad del alcohol continúa deteriorando los tejidos internamente, a pesar de que la persona se sienta bien. Cuando a una persona se le retira el alcohol tiene toda la insuficiencia de estos tejidos, misma que de alguna forma estaba oculta antes.

Addictus: ¿Y en lo que respecta a las complicaciones de orden psicológico?
Doctor Ramírez: Generalmente las alteraciones mentales son producidas por el daño que la propia sustancia le ha hecho al individuo y que lo ha puesto fuera de la realidad. No es posible esperar que una persona que ha estado expuesta a la sustancia durante años recupere la capacidad de entendimiento, la capacidad plena de análisis, la capacidad de jerarquizar sus decisiones. Generalmente se produce una confusión importante y es necesario tratar estos trastornos con psicoterapeutas y con personas en recuperación que pueden darle al paciente cierta claridad en el asunto.

La persona que llega a un centro de rehabilitación tiene, ante todo, mucha vergüenza de estar ahí. Le causa vergüenza que el uso de una sustancia o una enfermedad autoinfligida lo haya llevado a un centro de rehabilitación. Le causa vergüenza ante él, ante los demás, ante la familia. Le causa también mucha culpa; tiene sentimientos de autoconmiseración y tiene mucha ira. Y siente ira por dos razones: primero, por estar en el centro, porque ha llegado hasta ahí, y segundo, porque le están quitando algo que forma parte de su vida, algo que tal vez conlleve el amor que él tiene hacia la vida. De hecho, la adicción consiste en la relación amorosa con una sustancia en vez de relacionarse con uno mismo.

Si estos trastornos emocionales son manejados adecuadamente, podrá romperse la negación. La negación es el trastorno emocional y mental más frecuente en la rehabilitación de una persona. El paciente minimiza el uso de la sustancia, las consecuencias de la sustancia y, por lo tanto, se resiste a ser tratado. Es por eso que es importante el diagnóstico integral para hablar con el paciente de lo que está ocurriendo en su vida, para darle claridad y romperle la negación y así establecer un tratamiento más prolongado.

Addictus: ¿Qué hacer con pacientes que se resisten al tratamiento?
Doctor Ramírez: Cuando el equipo multidisciplinario y especializado falla y el paciente se resiste a recibir el tratamiento, pasamos a lo que en Monte Fénix llamamos terapia de conciliación y que en otros sitios se conoce como terapia de intervención. La palabra conciliación implica la reunión de intereses propios; es decir, que se trata de llevar los intereses de una y otra parte a buen término. Llevamos a cabo la terapia de conciliación con la familia previamente preparada y con terapeutas familiares especializados. Cuando la terapia es exitosa el paciente acepta quedarse al tratamiento. Si la terapia falla, el paciente deberá abandonar la clínica porque entonces el tratamiento no le servirá. De hecho, el principal problema a detectar para iniciar un tratamiento es la resistencia al tratamiento que, en otras palabras es la negación.

Addictus: Nuestros lectores nos han preguntado si existen diferencias entre el tratamiento de un alcohólico y el de un cocainómano o un adicto a otras sustancias. ¿Existen estas diferencias?
Doctor Ramírez: En el tratamiento sí, en el objetivo general no. Las diferencias no sólo dependen de la sustancia sino también del promedio de edad. A pesar de que la cocaína sea ya un producto ampliamente utilizado por todo tipo de edades sociales, sigue siendo una sustancia de predominio en pacientes jóvenes, mientras que el alcohol parece ser una sustancia de predominio en pacientes adultos maduros. Sin embargo, cada vez encontramos menos alcohólicos puros. En 1982, 1983, el porcentaje de nuestra población de pacientes era de un 80% alcohólicos puros y un 20% adictos a otras sustancias. En la actualidad ese porcentaje se ha invertido totalmente. Hoy tenemos un 80% de poliadictos y un 20% de alcohólicos puros. En el tratamiento en comunidad terapéutica no se hace distinción de drogas.

Addictus: Hay otra pregunta que nos preocupa en particular. Algunos pacientes consideran que un internamiento en una clínica es como un curso intensivo de programa de Alcohólicos Anónimos o de Narcóticos Anónimos y que equivale a un año de asistir a juntas de estos grupos de autoayuda. ¿Qué hay de verdad en eso?
Doctor Ramírez: ¿Por qué existen los centros de tratamiento? ¿Por qué han proliferado tanto en los Estados Unidos y por qué están proliferando tanto aquí? Porque hay mucha gente que  no va a los grupos de autoayuda o, si va, no le sirve, lo rechaza y vuelve a usar la sustancia. Dicen las estadísticas de Alcohólicos Anónimos que de cien que llegan diez asisten y uno se queda. Es importante ver que en las profesiones afines a la salud existe cada vez mayor inquietud por tratar adictos. La adicción es una enfermedad insidiosa, es una enfermedad acechante. No puede decirse que una persona que se ha desintoxicado está ya rehabilitada. Tampoco puede decirse esto de alguien que haya recibido un tratamiento primario. Para que la persona siga un proceso de recuperación y cambie su estilo de vida tendrá que asistir a juntas de grupos de autoayuda. Por lo tanto, los centros con ética no podemos soslayar la ayuda invaluable de los grupos de autoayuda.

Es importante considerar que quince años antes de que existiera el primer centro de tratamiento para adictos existía ya Alcohólicos Anónimos. Es decir que la sociedad se preocupó antes por atacar un problema que la medicina trataba de evadir. La adicción es una enfermedad que requiere de un tratamiento especializado: médico, para las cuestiones orgánicas; psicológico, para enfrentar los problemas psíquicos y mentales. Sin embargo, hay un elemento importante en las adicciones y este es el crecimiento de tipo espiritual. Este crecimiento sólo pueden darlo los grupos de autoayuda, los Doce Pasos.

No puede decirse que en un centro se dé un curso de Alcohólicos Anónimos. Lo que se da es un tratamiento integral en el que se incluye el conocimiento de los Doce Pasos. No es que los pacientes avancen más rápido en un programa de autoayuda de los Doce Pasos dentro de un centro de rehabilitación. De hecho, hay gente que no avanza ni dentro ni afuera, etcétera. Todo depende de la disposición del paciente.

Un centro no es un curso de programa de autoayuda.

Addictus: ¿Por qué un programa de autoayuda que es gratuito se cobra en las clínicas?
Doctor Ramírez: Es frecuente oír que se comercializa con el Programa de los Doce Pasos, cuando este, dentro de sus tradiciones, especifica que debe ser gratuito. No se trata de comercializar con el Programa, se trata de que el Programa es una herramienta que sacará al paciente adelante. Expliquemos esto: un paciente en un centro de tratamiento comienza sus actividades a las siete de la mañana y las termina a las nueve de la noche. Durante esas catorce horas de trabajo intensivo tiene una junta diaria de autoayuda que dura una hora y media. ¿Qué es lo que se hace en el resto del día? En el resto del día el paciente recibe psicoterapia grupal, psicoterapia individual, psicoterapia familiar, actividades educativas, recreativas, actividades encaminadas al desarrollo de valores humanos y espirituales.

La asistencia a una junta de un grupo de autoayuda en un centro de rehabilitación es, desde luego, prácticamente obligatoria. Creemos firmemente en eso.

Los modelos de tratamiento han sufrido varios cambios. Primero estuvo el modelo moralista, estigmatizante de la enfermedad, luego el modelo de comunidad terapéutica y, posteriormente, el modelo psicoterapéutico como tal. En la actualidad se ha puesto mucho más énfasis en el desarrollo espiritual del individuo. Este desarrollo solamente se lleva  cabo cuando el individuo aprende a compartir con los demás su propio sufrimiento. En ello consiste el éxito de Alcohólicos Anónimos; esto es l que les da paz y les permite ver que no están solos.

Todo lo que es psicoterapia en tratamiento y rehabilitación, todo lo que son técnicas educativas, psicológicas en sí, están adaptadas al Programa de Doce Pasos. No hacemos que el Programa de Doce Pasos se adapte a la psicología sino completamente al revés.

Addictus: ¿Qué obstáculos encuentra usted en los pacientes y/o los familiares en el proceso de rehabilitación?
Doctor Ramírez: El primer obstáculo es la expectativa puesta. Es decir, finalmente, las personas que llegan, llegan con una ignorancia acerca de las adicciones y lo primero que hacen es preguntar "¿Y se va a curar?". Es entonces cuando tenemos que vencer esa resistencia o ignorancia a través de pláticas educativas. En Monte Fénix todas las familias que llegan reciben en la primera semana una plática educativa-informativa que les abre los ojos sobre lo que es la enfermedad de la adicción --que es una enfermedad primaria, que es una enfermedad tratable, que es una enfermedad que afecta todas las áreas y que es una enfermedad destructiva--. Las falsas expectativas son, creo, el primer obstáculo.

Un segundo obstáculo viene siendo el factor económico. No hay modelos de tratamiento a nivel federal, a nivel público, que contemplen un costo bajo y un tratamiento adecuado. Actualmente los centros que trabajamos somos los centros privados que tenemos que recuperar un costo. Ese costo es muchas veces lo que lleva a la familia a negar el tratamiento. Sin embargo, en ocasiones la familia hace un esfuerzo y se vencen este tipo de obstáculos (quiero decirles que el cliente, como tal, es la familia y no el paciente).

Tras vencer estos obstáculos vienen los siguientes... Decíamos que la negación es un factor importante. ¿La negación de quién? La de ambos, la de la familia y la del paciente. La familia está negada a cooperar: dicen que el enfermo es el otro y no ellos. La familia está negada a aceptar sus conductas facilitadoras de adicción; la familia está negada a aceptar sus conductas de sobreprotección; la familia está negada a aceptar que ellos también son responsables. Para la familia es muy doloroso aceptar que ella forma parte de la enfermedad. Ese es un obstáculo muy serio. Afortunadamente podemos vencerlo con cierta rapidez. Por otra parte, el paciente también tiene la negación, pero multiplicada.

Otro obstáculo importante es que muchos pacientes llegan presionados por diversas circunstancias, engañando a todo el mundo. Engañando a la familia, diciendo que se van a rehabilitar porque quieren recuperar una herencia u obtener una ganancia económica; engañando al jefe de trabajo que los mandó aquí porque quieren perder el empleo. Consecuentemente, una vez instalados en la comunidad terapéutica, comienzan a boicotear el tratamiento y a tener faltas de disciplina muy importantes. Es entonces cuando nosotros hablamos con el paciente y le marcamos límites.

En Estados Unidos, por ejemplo, la gente que va a un centro de adicciones ya sabe a lo que va; existe mayor información. En México, la persona que llega a un centro de adicciones cree que llega a un club spa, a que le den masaje en el día y a meterse en el jacuzzi... Realmente no sabe que llega a un lugar de trabajo y a un trabajo intensivo y fuerte.

Addictus: ¿Tienen ustedes un seguimiento post-tratamiento de sus pacientes que les permita conocer su evolución? De ser así, podría decirnos para terminar ¿qué porcentaje de rehabilitación manejan?
Doctor Ramírez: Sí, tenemos un seguimiento. En un principio fue un poco difícil establecerlo, pero desde hace tres años tenemos un seguimiento conciso y preciso.

Para empezar quiero comentar que nosotros tenemos una fase que llamamos Fase III, es decir, el post-tratamiento, misma que consiste en todo un año en el cual se reafirman la decisión y el compromiso de cambiar el estilo de vida. El paciente en esta fase acude una vez por semana durante ese año y esto nos permite tener un seguimiento más claro. Además, para los pacientes de provincia --y la mitad de nuestros pacientes son de provincia-- tenemos un departamento de estadística que los monitorea constantemente, a ellos, a la familia, a los compañeros de grupo y a los ex pacientes que viven en la misma ciudad. Este, más que seguimiento, es una suerte de sistema de rescate. El seguimiento se establece a los tres meses, a los seis, a los nueve y al año. Ahora pensamos ampliarlo hasta los veinticuatro meses.

Los porcentajes que nos dicen que nuestro trabajo está saliendo bien son los siguientes. El porcentaje de no-recaída a los tres meses se ubica entre el 87% y el 92%; a los seis meses desciende un poco, hasta llegar al 80%; a los nueve meses estaríamos hablando de un 75%. Sin embargo, al año, que para nosotros es un parámetro importante ya que representa un ritmo de vida sin sustancias, cosa que puede darle una mayor claridad de pensamiento al paciente, hemos tenido, en el último año, un 68% global. Para darnos una idea de lo que esto significa, podemos compararlo con lo que las clínicas estadounidense dicen. Para estas, el tener una rehabilitación del 50% es altamente exitoso. Por lo mismo, nosotros nos sentimos satisfechos de nuestros porcentajes y asumimos la obligación de superarnos que estos implican.

Ahora bien, este 68% de recuperación ya lo quisiéramos tener en lo que respecta, por ejemplo, a infartos al miocardio, insuficiencia renal, diabetes, sida, cáncer, leucemias, etcétera. Desde luego, no existen esos porcentajes en medicina. Esto quiere decir, entonces, que la adicción es una enfermedad altamente tratable.

Nota
*El doctor Raúl Reyna es Médico Internista posgraduado en Adicciones en el Hospital Monte Sinaí, Florida (Estados Unidos). Actualmente ostenta el cargo de Director Médico del Centro Monte Fénix.

 

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